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Modelos de IntervençãoA DDAH é considerada uma perturbação com uma relação estreita com o meio. De acordo com Mary Fowler (2000), as expectativas e as exigências do meio, têm um impacto directo nas dificuldades que as crianças com DDAH sentem. Nos ambientes onde se espera que a criança seja mais vista do que ouvida, onde se requer que ela preste atenção e que exiba um comportamento calmo e exemplar, os problemas tendem a agravar-se. Assim, a compreensão que as pessoas significativas, sobretudo os adultos com quem a criança convive diariamente, tiverem da problemática da DDAH, determinarão a exibição mais ou menos expressiva dos sintomas de hiperactividade, de impulsividade e de desatenção. Adultos informados e conhecedores dos sintomas da DDAH, serão capazes de estruturar os ambientes de tal forma que o comportamento da criança se torne adequado e a criança sinta sucesso. Desta forma, em vez de se esperar que seja apenas a criança a modificar-se é o ambiente onde ela interage que se deve modificar e ajustar por mediação do adulto. Ao adulto compete, ainda, providenciar encorajamento para que os comportamentos adequados se repitam. As crianças com comportamentos hiperactivos-impulsivos e com falta de atenção constituem um grupo heterogéneo. O conhecimento da situação particular de cada caso permitirá determinar a melhor forma de tratamento, variando as opções entre a administração de psicofármacos, as técnicas de modificação do comportamento, as técnicas cognitivas e metacognitivas ou uma aproximação multidisciplinar englobando as diferentes vertentes. A adequação dos programas escolares deverá ser uma vertente fundamental nas opções de tratamento, pois é na escola onde se manifestam mais os sintomas que impedem uma aprendizagem normal. A medicaçãoEmbora rodeado de alguma controvérsia, o uso de medicamentos continua a receber o apoio da investigação sobretudo quando usado em conjugação com outras terapias. Um dos estudos mais recentes realizados nos Estados Unidos com mais de meio milhar de crianças, conduzido por seis equipas diferentes de investigadores espalhadas pela América e patrocinado pelo Departamento de Educação Americano, foi o Multimodal Treatment Study of Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (MTA). Este estudo desenrolou-se ao longo de 14 meses e tinha como objectivo principal o estudo da eficácia, a longo prazo, do tratamento médico com fármacos e do tratamento comportamental de crianças com Desordem por Défice de Atenção com Hiperactividade (MTA, 1999). No estudo foram comparadas quatro metodologias de tratamento da DDAH: (1) tratamento médico sistematizado com fármacos, com dosagem regulada mensalmente ("medication management"); (2) tratamento comportamental intensivo; (3) os dois tratamentos anteriores combinados; (4) o tradicional método de acompanhamento pelo profissional de saúde local, que na maioria dos casos também incluía medicação. Os resultados do estudo apontam para uma eficácia indiscutivelmente superior dos tratamentos que incluíram a administração de psicofármacos. Mesmo o processo tradicional de prescrição pelo médico assistente se mostrou superior ao uso apenas de tratamento comportamental. Uma constatação importante deste estudo é o facto de o tratamento combinado produzir resultados superiores a qualquer outro tratamento com uma dosagem inferior de medicamentos. Esta será, pois, a opção de eleição para os casos em que os efeitos secundários, cuja intensidade está dependente da dosagem, se fazem sentir com maior intensidade. Outro aspecto a ter em conta, e que os profissionais de saúde que receitam os medicamentos devem ter presente, é o facto de se ter verificado, neste estudo, que se o acompanhamento dos indivíduos que estão a ser medicados for sistemático, isto é, com a dosagem ajustada mensalmente ao evoluir dos sintomas de acordo com o feedback fornecidos pelos pais e, eventualmente, pelos professores, obtêm-se resultados superiores àqueles verificados no processo em que o médico se limita a prescrever sem mais acompanhamento, como é habitual na generalidade dos serviços de saúde (Taylor, 1999). Os medicamentos mais utilizados são psicoestimulantes como o Dexedrine e Ritalin baseados na Dextroanfetamina e no Metilfenidato respectivamente (este último era o medicamento de base no estudo que referimos antes). Não é muito bem conhecido o mecanismo de actuação destas drogas, presumindo-se que estimulam os neurotransmissores do cérebro, produzindo um efeito regulador mais eficaz na actividade motora, aumentando a atenção, reduzindo a impulsividade (e, nalgumas crianças, a agressividade) e produzindo uma melhoria substancial naquilo que mais preocupa pais e educadores - o rendimento escolar. Quando os efeitos secundários, ou qualquer outra razão, desaconselham o uso de estimulantes, é frequente usar os antidepressivos que, para além de diminuirem os sintomas de DDAH e agressividade, podem reduzir os sintomas de depressão e de ansiedade, que por vezes andam associados às DDAH. Terapia comportamentalO tratamento comportamental deve basear a sua linha de actuação em três vertentes: o treino dos pais, o tratamento centrado na criança e a intervenção centrada na escola. De acordo com Vasquez (1997), a estratégia de intervenção deve seguir, de uma forma geral, os passos das técnicas de modificação do comportamento, a saber: (1) definição operacional do comportamento indesejado; (2) estabelecimento da linha de base; (3) definição dos factores que motivam o comportamento e o fazem persistir; (4) aplicação do programa de alteração do comportamento com recurso sobretudo ao reforço; (5) avaliação do processo. Esta estratégia tem em conta que um determinado comportamento é influenciado pelos antecedentes e que a sua repetição estará dependente dos consequentes. Manipulação nestas variáveis poderá conduzir a alterações comportamentais duradoiras. Em linguagem mais simples, o objectivo de qualquer terapia comportamental consiste em reduzir a frequência de comportamentos inadequados e aumentar a frequência de comportamentos desejados. Como diz Fowler (2000), a melhor maneira de influenciar um determinado comportamento é prestar-lhe atenção e a melhor maneira de aumentar a frequência de um comportamento desejado é "apanhar a criança a portar-se bem". No que concerne à família é sabido que a criança com DDAH terá mais facilidade de adaptação em ambientes familiares bem estruturados e baseados em rotinas e regras claras, onde as expectativas dos adultos são consistentes e as consequências são estabelecidas com clareza e aplicadas de imediato. Vasquez (1997) salienta que no seio da família a disciplina deve servir-se de técnicas comportamentais como o time-out, o preço da resposta, etc. O trabalho com os pais deverá, pois, ter por base o treino em estratégias que lhes permitam controlar o comportamento dos filhos e melhorar a sua interacção com os colegas. Para tal devem usar duas estratégias essenciais: apresentar modelos comportamentais adequados, já que a criança aprende muito por imitação, e aplicar reforços positivos aos comportamentos adequados, ignorando tanto quanto possível, os menos adequados. As estratégias de modificação do comportamento habitualmente mais usadas têm por objectivo induzir respostas adequadas, isto é, aumentar a probabilidade de que um comportamento desejável se repita e diminuir a probabilidade de aparecimento de comportamentos inadequados, levando-os à extinção. É necessário ter presente que um comportamento inadequado só se extingue quando é substituído por um comportamento socialmente aceitável. As técnicas comportamentalistas, que têm por base o modelo ABC (Antecedentes - Behavior - Consequentes) e que são mais eficazes, são as seguintes (Vasquez , 1997): Programas para o incremento de comportamentos desejáveis
Programas que visam a diminuição de comportamentos indesejáveis
Programas de aplicação em grupos:
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J. Fernando Gonçalves |
